Wypełnienie rubryk oznaczonych  gwiazdką (*) jest obowiązkowe. Prosimy o wypisanie angielskich tłumaczeń. | 
Fields marked with asterisk (*) are obligatory. |

I. Dane 		
* Imię Nazwisko lub nazwa instytucji zgłaszającej | First and Last name or a name of the institution

* Adres korespondencyjny| Mailing Address

	* E-mail, www 
	
	* Telefon kontaktowy | Phone #	
II. INFORMACJE o PROJEKCIE | INFORMATION about  THE PROJECT  
prosimy o rzetelne wypełnienie części II , gdyż dane w nim zawarte będą używane we wszystkich materiałach promocyjnych. |
please, pay special attention to part II, as the information provided will be used in all promotional materials.|		
* Autor projektu dokumentującego | The author of the documentation 

* Tytuł | Title		
Krótki opis procesu dokumentacji | Short description of the documentation process 		
* Technika | Technique:		
* Rok powstania | Year: 		
* Autor dokumentowanego projektu | The author of the documented project 

* Opis dokumentowanego projektu (max 1500 znaków) | Short description of the documented project (max 1500 characters)
		
* III. INFORMACJE TECHNICZNE/TECHNICAL INFORMATION 		
1. rodzaj nadesłanych dokumentacji (zdjęcie, rysunek, film, tekst etc....)  | Documentation medium (photography, drawing, movie, text etc.) :
	2. ilość, wymiar, czas trwania | number, size, length 	
3. Wymagania ekspozycyjne | Exhibiting requirements:
	4. Montaż | Installation:
	
Uwagi | Special notes:

IV. Wypełniony formularz w wersji elektronicznej, wraz z podglądowymi materiałami (do 2 MB!) prosimy nadsyłać do 30 marca 2013 na adres: t.komorowski@kinomuzeum.pl | tytuł e-maila: Film o sztuce
Please send us the completed form and the images (max 2 MB) until March 30 2013, at: t.komorowski@kinomuzeum.pl | e-mail subject: Film on art  

VI. Wypełniony i podpisany formularz należy wysłać do dnia 30 marca 2013 (data stempla) 
Please send the completed and signed form in hard copy by March 30 2013 (postmark) 
Tomasz Komorowski
Muzeum Kinematografii
pl. Zwycięstwa 1 
90-312 Łódź

V. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem 4 Festiwalu Sztuka i Dokumentacja  i akceptuję zawarte w nim warunki oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Festiwalu danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 (Dz. U. Nr. 133, poz 883) oraz publikacji nadesłanych prac.  | 

I hereby declare that I have read and understood the rules and regulations of the 5th Art and Documentation Festival and I accept all the conditions. I agree that my personal data will be processed by the organisers of the exhibition only for the purposes of the exhibition in accordance with the Personal Data Protection Act from 29.08.1997 (Dz. U. Nr. 133, p. 883) and I give my permission to publish the submitted artwork. 

........................................................................
data i podpis autora pracy | date & signature of the artist